“快！马上止血！病人严重消化道出血，刚吐了1000多毫升血！” 43岁的梁先生在家中毫无征兆地突发大出血，短短时间内呕血量高达1000多毫升，用脸盆装了小半盆，还伴随便血症状，被家人紧急送往浙江大学医学院附属第二医院滨江院区急诊科。
这场惊心动魄的抢救，揭开了一个隐匿多年的健康隐患——由乙肝感染合并长期饮酒引发的肝硬化，最终导致食管静脉曲张破裂大出血。
很多肝硬化没有任何症状
引起消化道出血猝不及防
经过紧急止血针注射，梁先生的出血暂时得到控制，但凶险并未完全解除。次日上午，浙大二院消化内科主任宋宇虎主任医师为梁先生进行胃镜下治疗时，一个危险的病灶浮出水面：患者食管胃底存在严重静脉曲张，其中食管处有一条直径约1.5厘米的粗大静脉曲张，上可见一处红色血栓。
“食管曲张静脉表面的血栓可一旦受到压力或摩擦，就会破裂引发大出血。”宋宇虎解释道。果不其然，在操作过程中，这个破口再次裂开，10分钟内又涌出四百毫升血液。
危急关头，医护团队迅速采取应对措施。医生借助内镜前端的“透明帽”紧紧压住出血点，随即向血管内注射硬化剂。随着药物迅速发挥作用，破裂的血管被成功封堵，梁先生的生命体征逐渐平稳，这场与死神的赛跑，终于迎来了胜利的曙光。
追问病史时，梁先生的经历让医护人员唏嘘不已。他自幼通过母婴传播感染乙肝，母亲是乙肝病毒携带者，而他明知自己是乙肝病毒感染者，却从未到医院进行规范检查和治疗。
不仅如此，他还有长达20年的饮酒史，每天都会饮用二两白酒。正是乙肝病毒的持续侵袭，叠加酒精对肝脏的双重伤害，悄无声息地将他的肝脏“熬”成了肝硬化，最终引发了危及生命的大出血。
“很多早期肝硬化患者没有任何症状，梁先生就是典型案例。他一直不知道自己患上了肝硬化，直到这次突发大出血，才在住院检查中确诊。”宋宇虎的话语，道出了肝硬化的隐匿凶险。
为何肝硬化会引发如此凶险的消化道大出血？宋宇虎主任介绍，肝硬化患者的肝脏质地会变硬，原本顺畅流入肝脏的门静脉血液，会因肝脏变硬而受阻，进而导致门静脉压力急剧升高。
“身体为了疏通血流，会自发建立侧支循环，食管和胃底的静脉就会因此发生曲张。”宋宇虎说，这些曲张的静脉血管壁非常薄，却承受着门静脉高压带来的巨大压力，就像一个被吹得紧绷的气球。
当患者进食粗糙食物，或者血管受到轻微摩擦时，脆弱的血管壁就可能破裂。“这种出血和普通的消化道出血完全不同，它是高压状态下的出血，就像高压水管爆裂一样，出血量极大且迅猛，短时间内就能达到1000—2000毫升，足以让患者陷入休克，危及生命。”宋宇虎强调，临床数据显示，当肝静脉压力大于12mmHg时，患者就存在出血风险，一旦超过20mmHg，出血风险会大幅升高。
应对严重消化道出血的两大优势：快速响应机制和多学科协作模式
在临床上，肝硬化引起的食管胃底静脉曲张破裂出血，是最常见且最危险的消化道出血类型之一。及时采取科学有效的治疗手段，是挽救患者生命的关键。
宋宇虎介绍，针对食管胃底静脉曲张破裂出血，临床治疗主要分为药物治疗和内镜介入治疗两大核心手段。在患者发生急性出血时，医院会优先使用降低门静脉压力的针剂，比如生长抑素及其类似物、特利加压素等。这类药物能够收缩血管，快速降低门静脉系统的压力，从而达到初步止血的目的。
但真正起到决定性作用的，是内镜下的直接止血治疗。根据患者的具体病情，医生会选择三种不同的治疗方式：对于胃底的曲张静脉，通常采用注射组织胶的方法，这种物质能迅速堵塞血管，使其闭塞；针对食管部位非常粗大的静脉曲张，可以注射硬化剂，让血管产生硬化、凝固，进而封闭血管；同样对于较粗的血管，还可以使用套扎器，将曲张的静脉像结扎一样套扎住，阻断血流。
“具体选择哪种治疗方式，需要医生根据患者静脉曲张的部位、粗细，以及患者的整体身体状况综合判断，制定个性化治疗方案。”宋宇虎说。
而浙大二院在救治此类危重患者时，最大的优势在于快速响应机制和多学科协作（MDT）模式。医院专门设立了急诊止血绿色通道，确保患者在入院后1—2小时内，就能完成急诊内镜检查，明确出血病因并实施止血治疗。
“我们的团队会根据患者的具体情况，灵活选择套扎、硬化剂注射、组织胶封堵，甚至胃底静脉曲张弹簧圈栓塞等治疗方案。”宋宇虎介绍，对于一些复杂病例，比如内镜治疗效果不佳、反复出血，或者肝功能极差的患者，医院会迅速联合肝脏外科、介入科等科室开展多学科会诊，为患者提供后续的治疗选择，包括TIPS手术（经颈静脉肝内门体分流术）乃至肝移植。
更重要的是，医院的治疗并非只着眼于本次止血，而是注重患者的长程管理和病因治疗，从根源上预防再出血。“我们会督促患者积极控制肝硬化的病因，比如乙肝患者要坚持抗病毒治疗，脂肪肝患者要控制体重、改善生活方式；同时指导患者合理服用降门脉压力的药物，定期进行胃镜随访监测。”宋宇虎说，医生还会根据患者的肝功能水平、出血风险和经济状况，为患者制定个体化的长期治疗方案。
非酒精性肝硬化比例越来越高作为肝病大国，我国肝硬化的病因正悄然发生变化。宋宇虎指出，过去，病毒性肝炎，尤其是乙型肝炎，是导致肝硬化的最主要原因。但随着人们生活方式的改变，由肥胖、脂肪肝发展而来的非酒精性肝硬化，正呈现出越来越高的比例。
“这类非酒精性肝硬化患者，和梁先生一样，早期往往没有任何明显症状，很容易被忽视。很多人认为脂肪肝只是小问题，不用在意，却不知道如果长期不干预，脂肪肝会逐渐发展为脂肪性肝炎，进而一步步演变为肝硬化，最终同样可能引发食管胃底静脉曲张破裂出血等致命并发症。”宋宇虎的提醒，为很多忽视脂肪肝的人群敲响了警钟。
因此，专家特别强调，脂肪肝、病毒性肝炎等肝病人群，一定要及时进行肝硬化筛查，做到早发现、早干预，才能有效预防大出血等凶险并发症的发生。
宋宇虎介绍，肝硬化的筛查并不复杂，常规的检查项目包括抽血检查肝功能、进行腹部B超或CT等影像学检查。此外，现在还有专门的肝脏硬度检测仪器，可以精准评估肝脏纤维化和硬化的程度，为诊断提供有力依据。
肝硬化患者及时做个胃镜检查排查食管胃底静脉曲张风险
一旦确诊肝硬化，患者必须及时进行胃镜筛查，这是发现食管胃底静脉曲张的关键手段。“肝硬化患者的胃镜检查，和普通人筛查胃炎、胃溃疡的胃镜检查重点不同，我们的核心目的是发现并评估静脉曲张的存在与否，以及严重程度，及时揪出这个可能致命的‘定时炸弹’。”宋宇虎说。
从代偿期肝硬化进展到可能出现出血等失代偿事件，通常有3—7年的窗口期。宋宇虎表示，在这个窗口期内进行规律筛查和干预，意义重大。对于已经发现早期静脉曲张的患者，可以及时采取干预措施；即使没有发现静脉曲张，也需要定期随访监测，做到防患于未然。
对于存在严重静脉曲张，或者有高出血风险的患者，还可以采取一系列预防性措施：口服降低门静脉压力的药物；对静脉曲张严重的患者，进行预防性的内镜下治疗，比如套扎、硬化剂注射，或者胃底曲张静脉组织胶注射；对于部分高危患者，还可以考虑TIPS手术，但该手术一般不作为初次出血的常规预防手段。
“肝硬化导致的食管胃底静脉曲张破裂出血，死亡率至今依然存在。每次大出血不仅会危及生命，还会对患者的肝功能造成严重打击，导致全身状况恶化。及时诊断和迅速处理，是挽救患者生命的关键。”
宋宇虎提醒，当遭遇消化道大出血时，患者和家属切勿惊慌，首要原则是就近就医，尽快前往附近有条件的医院急诊科。医生会通过输液、使用止血药物等措施，先稳定患者的生命体征，维持血压平稳。在患者病情初步稳定后，再根据病因评估，考虑是否需要转至具有更强专科治疗能力的医院，进行内镜下止血等决定性治疗，为挽救生命争取宝贵时间。
来源：浙医在线
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